Die Bedeutung der Gesundheitsreform 2006/2007 für den Bereich der Hilfsmittel am Beispiel der Hörhilfen

Kapitel 5, Akustiker als Lieferant von Hörhilfen und Vertragspartner der Krankenkassen:„Die Versorgung der Versicherten erfolgt künftig nur noch durch Vertragspartner der Krankenkassen. Für nach altem Recht zugelassene Leistungserbringer gelten angemessene Übergangsfristen.“Vertragspartner der Krankenkasse können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel (Qualitätsanforderungen) erfüllen. Dazu gehört auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch unter Berücksichtigung der Qualitätssicherung nach § 139 Abs. 2 SGB V. Die Krankenkassen stellen sicher, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind. Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder während der Übergangsfrist noch versorgungsberechtigt sind. Im Falle von Ausschreibungen erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Versicherte können ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.Für Hörgeräteakustiker wurde das bisherige Zulassungsverfahren am 01.04.2007 gestrichen. Alle bislang gültigen Zulassungen für Betriebe verfallen zum 31.12.2008. Was bleibt, sind dann Verträge mit den Krankenkassen bzw. ein Kostenvoranschlagverfahren überall dort, wo keine Verträge existieren. Dies bedeutet, dass Hörgeräteakustiker, die sich nach dem 01. April 2007 selbstständig machen wollen, einen Vertrag benötigen bzw. jede Abrechnung vorher per Kostenvoranschlag von den Kassen genehmigen lassen müssen.Festbetragsregelung zwischen den Akustikern und der GKV:Als Festbetrag wird im deutschen Gesundheitswesen die Höchstgrenze bezeichnet, bis zu der die gesetzlichen Krankenkassen bestimmte Medikamente und Hilfsmittel bezahlen.Seit dem 01.01.2005 können für einzelne „Siebensteller“ des Hilfsmittelverzeichnisses bundesweit einheitliche Festbeträge festgelegt werden. Diese ersetzen die bis dahin gültigen landesweiten Festbeträge.Laut § 36 Abs. 1 SGB V bestimmen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für diese Festbeträge festgesetzt werden. Dazu gehören seit 1988 auch Hörgeräte. Die Festbeträge werden einmal im Jahr überprüft, um zu gewährleisten, dass eine gegebenenfalls erforderliche Anpassung zeitnah erfolgen kann.Die Festbeträge wurden nicht für jedes Hilfsmittel individuell festgesetzt. Vielmehr wurden Gruppen aus in ihrer Funktion gleichartigen und gleichwertigen und damit grundsätzlich miteinander austauschbaren Produkten gebildet, für die ein gemeinsamer Festbetrag festgesetzt wird. Wesentlicher Gesichtspunkt ist allein die Funktion, so dass auch zwei sich in ihrer Herstellung und in ihrem Aussehen stark unterscheidende Hilfsmittel in derselben Gruppe erfasst sein können. Bei der Bildung der Festbetragsgruppen legen die Spitzenverbände der Krankenkassen die Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses zugrunde. In den einzelnen Untergruppen sind hochwertige medizinisch- technische Qualitätsstandards festgeschrieben.Für die gebildeten Festbetragsgruppen wurden und werden in einem zweiten Schritt Festbeträge festgesetzt, die die Leistungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten und auch dem Lieferanten/ Leistungserbringer konkretisieren und begrenzen.Die Versicherten in ganz Deutschland erhalten für die Hilfsmittelgruppen den gleichen Festbetrag von ihrer Krankenkasse.Doch wie sehen die Festbetragshöhen für Hörsysteme aus und gibt es Unterschiede in den Höhen der Beträge zwischen den Krankenkassen? Als erstes ist einmal festzuhalten, das die Krankenkassen in Deutschland eine durchschnittliche Festbetragshöhe von 421,- Euro pro Hörsystem veranschlagt haben. Im Anhang I ist eine Tabelle mit den Festbeträgen für Hörhilfen der Pflichtkassen dargestellt. Wenn man hier von „Preisen der Pflichtkassen“ spricht, heißt das auch, dass für die VdAK andere Preise für Hörsysteme gelten. Leistungserbringerverbände können nach § 127 Abs. 1 SGB V individuelle Verträge mit den Krankenkassenverbänden abschließen. Aus Sicht der Spitzenverbände der Krankenkassen steht den Krankenkassen immer die Möglichkeit offen, neben den Festbeträgen auch Einzelverträge mit einzelnen Leistungserbringern zu schließen.Die VdAK hat sich diese Möglichkeit der Einzelverträge zwischen ihr und der Bundesinnung für Hörgeräteakustiker zum Nutzen gemacht. Seitdem gibt es für die Versicherten der VdAK andere Preise für Hörsysteme als für die Versicherten der Pflichtkassen.Im Anhang II sind hierzu zwei Rechnungsaufstellungen, die der Pflichtkasse und die der VdAK, für die Übernahme der Kosten für zwei Hörsysteme aufgeführt. Die Rechnungsaufstellung setzt sich bei der Pflichtkasse dabei wie folgt zusammen. Die Kassen übernehmen pro Hörsystem einen Betrag von 421,28 Euro für das Gerät und 35,29 Euro für die dazu individuell angefertigte Otoplastik (Ohrpassstück). Bei einer binauralen Versorgung wird für das zweite Hörsystem noch ein Abschlag von 35,29 Euro von der Kasse einbehalten. Nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung von 20,- Euro, pro Gerät 10,- Euro, kommt man somit auf einen Preis von 808,88 Euro, den die Kassen übernehmen. Anders sieht es bei der VdAK aus. Da sie mit der Bundesinnung individuelle Preise ausgehandelt hat und sich somit nicht an Festbeträge halten braucht, kann sie diese jederzeit verändern.Das nun folgende Beispiel zeigt, wie die VdAK ihre Preise im letzten Jahr veränderte. Noch vor einem halben Jahr übernahm die VdAK für die Versorgung eines Versicherten mit zwei Hörsystemen einen Betrag von 1224,- Euro nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung von 10,- Euro pro Gerät. Dieser setzte sich zusammen aus 421,- Euro für ein Gerät, 35,- Euro für eine Otoplastik, des Abschlages für das zweite Gerät von 86,- Euro und einer Bundesinnung für Hörgeräteakustiker- Pauschale (BIH- Pauschale) von 209,- Euro pro Gerät.Mit dem Inkrafttreten der neuen Vertragspreise seit 01.02.2007 übernimmt die VdAK nur noch einen Betrag von 1192,80 Euro nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung von 10,- Euro pro Gerät. Dieser setzt sich zusammen aus 420,- Euro pro Hörsystem, 33,50 Euro für eine Otoplastik, dem Abschlag von 84,- Euro auf das zweite Gerät und der BIH- Pauschale von 194,90 Euro.Möchte der Versicherte ein Hörsystem, welches für ihn den besten Hörverlustausgleich bietet, muss er eine Zuzahlung leisten, da die meisten Festbetragsgeräte kaum eine qualitativ ansprechende Leistung darstellen. Dabei kann sich eine Zuzahlung in Einzelfällen bis zu einer Höhe von 4000,- Euro belaufen.Hörsysteme zum Festbetrag bieten hochgradig schwerhörigen Menschen oder Menschen mit schwer zu versorgender Hörverlustkurve eine „Geräuschsverstärkung“ statt einer Verständigung im Alltagsleben mit seinen Störgeräuschen. Fazit: Will der Versicherte seine ursprüngliche Lebensqualität durch besseres Hören wiedererlangen, so muss er in fast allen Fällen einen Eigenanteil für das gewünschten Hörsystem zahlen.Keine Obergrenze bei Festbeträgen:„Krankenkassen müssen Hörgeräte voll bezahlen“, „Festbeträge nur selten ausreichend.“ Immer öfters stößt man in der Literatur oder auch in den Medien auf diese Sätze, wenn es um die Festbeträge der Kassen für Hörsysteme geht. Dabei handelt es sich um ein brisantes Thema. Der Deutsche Schwerhörigenbund weist darauf hin, dass die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet sind, „eine ausreichende Versorgung von Hörgeschädigten mit Hörgeräten nach dem Sachleistungsprinzip sicherzustellen.“ Eine Vielzahl der Kassen lehnt eine Übernahme der über den Festbetrag liegenden Kosten mit der Begründung ab, sie seien nur zur Übernahme des Festbetrages verpflichtet.Kann jedoch eine ausreichende Versorgung mit Hilfe eines „Festbetragsgerätes“ nicht sichergestellt werden, muss die Krankenkasse über den Festbetrag hinaus die vollständigen Kosten für die notwendige Hörhilfe übernehmen. In den folgenden Beispielen (Anhang III und IV, Aktenzeichen: S 3 KR 201/05 und Aktenzeichen S 15 KR 5634/ 03) kann man sehen, wie hartnäckig die Kassen auf ihr Recht beharren nur die Festbetragspreise für Hörgeräte zu zahlen, und es nur durch Gerichtsbeschlüsse möglich war, den Versicherten die Möglichkeit zu geben, ein Hörgerät zu bekommen, welches seine Höreinschränkung so gut als möglich ausgleichen kann. Auch Zusatzgeräte zur Verbesserung der Qualität von bereits vorhandenen Hörgeräten müssen von der Krankenkasse bezahlt werden (Anhang V, Aktenzeichen: 211 C 5346/ 03).Das Sozialgericht Freiburg hat mit dem Entscheid vom 27.04.2006 bestätigt, dass Festbeträge oder Vertragspreise den Anspruch des Einzelnen auf ein bestimmtes Hilfsmittel nicht nach oben auf einen Höchstpreis begrenzen können, wenn mit dem Festbetrag oder Vertragspreis nicht das im Einzelfall erforderliche Hilfsmittel geliefert werden kann.