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Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten - Honorarkürzungen vermeiden - Regresse abwehren
Vorwort
6
Inhaltsübersicht
8
Inhaltsverzeichnis
10
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung
24
1.1. Einleitung
24
1.2. Medizinische Behandlung in der GKV
25
1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung
25
1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen
27
1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung
27
1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen
28
1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse
28
1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV
30
1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer
30
1.3.2. Anspruch auf Sach-und Dienstleistungen
31
1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte
32
1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung
33
1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot
34
1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen
36
1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes
36
1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung
37
1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv
38
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot
40
2.1. Grundlagen
40
2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes
41
2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen
41
2.2.2. Ausreichende Leistungen
43
2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung
44
2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne)
46
2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig"
47
2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
48
2.3.1. Rechtliche Maßnahmen
48
2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
48
2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit
50
2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts
50
2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen
51
3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung
54
3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
54
3.1.1. § 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung
54
3.1.2. Prüfvereinbarung
55
3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung
57
3.2. Weitere Regelungen
58
3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden
58
3.2.2. Qualitätssicherung
59
3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte
60
3.3. Prüfgremien
61
3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss
61
3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende
62
3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse
63
3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien
64
3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung
66
3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB V
66
3.4.2. Abgrenzungsfragen
67
3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung
69
3.5.1. Übersicht
69
3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden
70
3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004
70
3.6. Einleitung des Prüfverfahrens
72
3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag
72
3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag
72
3.6.3. Vorauswahl
73
3.6.4. Frist und Verjährung
74
3.7. Durchführung des Prüfverfahrens
74
3.7.1. Beteiligte des Verfahrens
74
3.7.2. Datenübermittlung
75
3.7.3. Neues Quartal -neue Prüfung
77
3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht
78
3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens
79
3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien
79
3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände
80
3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes
81
3.8.1. Rechtliches Gehör
81
3.8.2. Recht auf Akteneinsicht
82
3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung
83
3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung
85
3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen
85
3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen
86
3.9.3. Parodontose-Behandlungen
87
3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung
88
4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung
90
4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004
90
4.1.1. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung
91
4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung
91
4.1.3. Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung
92
4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren
93
4.2.1. Auswahlkriterien
94
4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung
94
4.2.3. Datenübermittlung
95
4.2.4. Vorauswahl
96
4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens
97
4.3.1. Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung
97
4.3.2. Prüfmaßnahmen
97
4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert
98
5 Einzelfallprüfung
100
5.1. Grundlagen
100
5.1.1. Durchführung der Einzelfallprüfung
100
5.1.2. Varianten der Einzelfallprüfung
101
5.1.3. Vorteile der Einzelfallprüfung
101
5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung
102
5.2. Strenge Einzelfallprüfung
104
5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung
105
5.3.1. Grundlagen
105
5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung
105
5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfällen
107
5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung
109
5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung
109
5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen
109
5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung
110
5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung
111
6 Statistische Vergleichsprüfung
114
6.1. Grundlagen
114
6.1.1. Begrifflichkeiten
115
6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile
115
6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004
116
6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der PrüfVereinbarung
117
6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik
118
6.2.1. Fallzahl
118
6.2.2. Fallwert
118
6.2.3. Statistik
119
6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung
121
6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte
121
6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten
122
6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten
123
6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung
125
6.4.1. Grundlagen
125
6.4.2. Normale Streuung
126
6.4.3. Übergangszone
126
6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis
128
6.4.5. Die Gauß'sehe Normal Verteilung
129
6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien
131
6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen
133
6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium
133
6.5.2. Vergleich von Leistungssparten
133
6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen
135
6.6. Bildung der Vergleichsgruppe
142
6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten
142
6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung
144
6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen
146
6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe
147
6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien
148
6.7. Funktion der Grenzwerte
150
6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
150
6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit
150
6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung
154
6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs
154
6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung
154
6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen
155
6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung
155
6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung
156
6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes
156
6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht
157
6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung
158
6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien
159
6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht
160
7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes
162
7.1. Praxisbesonderheiten
162
7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten?
162
7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum
163
7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis
164
7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten
165
7.1.5. Anfängerpraxis
166
7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten
167
7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten?
168
7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten
170
7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten
170
7.3.2. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten
170
7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten
172
7.4. Kompensatorische Einsparungen
174
7.4.1. Grundlagen
174
7.4.2. Kausaler Zusammenhang
174
7.4.3. Nachweis der Kausalität
175
7.5. Darstellung der prüfrelevanten BEMA-Leistungen
176
8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen
178
8.1. BEMA-Nr. Ä1 (Ber)
178
8.2. BEMA-Nr. 01 (U)
178
8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu)
185
8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik
187
8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (Rö2)
192
8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5)
195
8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8)
196
8.8. BEMA-Nr. Ä 925d (Stat)
199
8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG)
201
8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr)
204
8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ)
206
8.12. BEMA-Nr 12 (bMF)
210
8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4)
215
8.14. BEMA-Nr. 16 (St)
224
8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr)
226
8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp)
228
8.17. BEMA-Nr. 26 (P)
232
8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE)
236
8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl)
240
8.20. BEMA-Nr. 32 (WK)
243
8.21. BEMA-Nr. 34 (Med)
246
8.22. BEMA-Nr. 35 (WF)
249
8.23. BEMA-Nr. 38 (N)
253
8.24. BEMA-Nrn. 40, 41 a, 41 b (I, Ll, L2)
256
8.25. BEMA-Nrn. 43, 44 (XI, X2)
264
8.26. BEMA-Nr. 45 (X3)
268
8.27. BEMA-Nr. 46 (XN)
272
8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl)
275
8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl)
278
8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2)
281
8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu)
284
8.32. BEMA-Nr. 106 (sK)
288
8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst)
292
8.34. Parodontose-Behandlung
294
9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung
298
9.1. Keine Beanstandung
298
9.2. Beratung des Zahnarztes
298
9.2.1. Bisherige Rechtslage
298
9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform
299
9.2.3. Gebot der sorgfaltigen Abwägung von Prüfmaßnahmen
300
9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium
300
9.3.1. Grundsätzliches
300
9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes
300
9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen
305
9.4. Honorarkürzung
308
9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs
308
9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien
309
9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden
311
9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall
312
9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages
312
9.5. Erlass eines Prüfbescheids
313
9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt
314
9.5.2. Formelle Anforderungen
314
9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien
315
10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes
320
10.1. Annahme der Honorarkürzung
320
10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten
320
10.3. Widerspruch
321
10.3.1. Grundlagen
321
10.3.2. Widerspruchsfrist
323
10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs
324
10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss
325
10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes
326
10.4. Klage vor dem Sozialgericht
328
10.4.1. Grundlagen
328
10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung
328
10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage
329
10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis
330
10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner
332
10.4.6. Besetzung des Gerichts
332
10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung
334
10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision
336
10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht
336
10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht
337
10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht
340
10.6. Kosten des Verfahrens
342
10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung
342
10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren
342
10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren
343
10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung
343
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen
346
11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV
346
11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit
346
11.1.2. Antrag und Verfahren
347
11.2. Entziehung der KZV-Zulassung
348
11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses
348
11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme
349
11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten
351
12 Anhang
354
12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung
354
12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004
364
12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern
364
12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern
365
13 Rechtsprechungsverzeichnis
368
13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts
369
13.2. Urteile des Bundessozialgerichts
370
13.3. Urteile des Landessozialgerichts
379
13.4. Urteile des Sozialgerichts
381
14 Literaturverzeichnis
383
15 Stichwortverzeichnis
390
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390
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