Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter

Kapitel 3 (S. 27-28)

Aus der Diagnose einer ADHS leitet sich noch keine Behandlungsnotwendigkeit ab. Viele Menschen mit ADHS sind nach der Diagnostik alleine mit einer Erklärung für ihr „Anderssein" zufrieden und wollen keine spezifische Behandlung. Andere sind erfolgreiche Menschen mit ADHS („hunter" im Sinne von Hartmann (1997)), die keine Behandlung benötigen, weil sie die allgemeinen klinischen Kriterien (z.B. das Kriterium der deutlichen und klinisch relevanten Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen) nicht erfüllen.

Diese erfolgreichen Menschen mit ADHS suchen aber ohnehin keine psychiatrischpsychotherapeutische Hilfe auf, wenn keine anderen psychischen Erkrankungen auftreten. Die deutschsprachigen Leitlinien empfehlen eine Behandlung im Sinne einer multimodalen Therapie auch nur dann, wenn bei der sicheren klinischen Diagnose einer ADHS entweder starke Beeinträchtigungen in mindestens einem Lebensbereich oder leichte Beeinträchtigungen in mindestens zwei Lebensbereichen bestehen, und wenn diese Beeinträchtigungen sicher durch ADHS verursacht sind.

3.1 Medikamentöse Behandlung

Die Erfolgsaussichten einer medikamentösen Behandlung im Erwachsenenalter sind wahrscheinlich etwas geringer als im Kindesalter (Faraone et al. 2000, Wilens et al. 2002b). Zwar werden die Grundsymptome ähnlich beeinflusst wie im Kindesalter, oft haben sich aber die sozialen Schwierigkeiten und problematischen Verhaltensmuster so verselbstständigt, dass die medikamentös bedingten Effekte nicht ausreichend zum Tragen kommen. Es wurden zahlreiche kontrollierte Studien zur medikamentösen Behandlung von ADHS im Erwachsenalter durchgeführt. Die Wirksamkeit von Stimulanzien wie Methylphenidat (z.B. Equasym ®, Medikinet®, Ritalin®, Concerta®) und noradrenerg wirksamen Antidepressiva ist belegt (Übersichten in Krause et al. 1998, Faraone et al.

2000, Krause & Ryffel-Rawak 2000, Trott 2001, Wilens et al. 2002b, Ebert et al. 2003), aber auch andere Substanzen wurden in wissenschaftlichen Untersuchungen geprüft. Randomisierte und/oder placebokontrollierte Studien mit Wirksamkeitsnachweis (meist jedoch kleine Fallzahlen und kurze Studiendauern von wenigen Wochen) wurden bis Ende 2002 für folgende Substanzklassen publiziert (Ebert et al. 2003):

– Stimulanzien
– Trizyklische Antidepressiva mit ausgeprägtem noradrenergen Wirkmechanismus (s. u.)
– Lithium
– Andere Antidepressiva (Bupropion, Atomoxetin)
– Phenylalanin
– Nikotinpflaster
– Nikotin-Rezeptor-Agonisten

In den deutschsprachigen Leitlinien werden Stimulanzien als medikamentöse Therapie der ersten Wahl empfohlen. Es gibt keinen Beweis für eine erhöhte Suchtgefahr durch Stimulanzien. Studien weisen eher darauf hin, dass durch die Pharmakotherapie bei ADHS das Risiko für eine Suchterkrankung mit den entsprechenden sozialen Folgen verringert werden kann (Trott 2001). Bei aktuellem Substanzmissbrauch oder Abhängigkeit in Zusammenhang mit einer ADHS empfiehlt sich vor einer Stimulanzienbehandlung die Durchführung einer Entgiftung und nachfolgend regelmäßige Abstinenzkontrollen während der Behandlung.

Als Alternativen zu Stimulanzien bei Nebenwirkungen oder Kontraindikationen werden im klinischen Alltag meist Antidepressiva eingesetzt, die eine noradrenerge Wirkkomponente besitzen (wie z. B. Reboxetin, Venlafaxin). Die Wirksamkeit noradrenerg wirksamer Antidepressiva bei ADHS wurde in kontrollierten Untersuchungen mit kleinerer Fallzahl zwar gezeigt (Faraone et al. 2000, Wilens et al. 2002b), aussagekräftige Vergleichsuntersuchungen zur Behandlung mit Stimulanzien stehen aber noch aus. Bei Depression und/oder Angst können Antidepressiva auch Mit- tel der 1. Wahl sein, oder mit Stimulanzien kombiniert werden. Zusammenfassend gibt es bei ADHS im Erwachsenenalter noch zu wenige Vergleichsuntersuchungen zur Effektivität und Differenzialindikation der verschiedenen Medikamente und nur eine sehr spärliche Datenlage zur Langzeitbehandlung mit Medikamenten. In Deutschland ist bisher keines der oben beschriebenen Medikamente offiziell zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zugelassen („off-label-use", Fritze & Schmauß 2002).

3.2 Stand der Psychotherapieforschung

Obwohl Stimulanzien bei vielen Patienten die Grundsymptome entscheidend verbessern und somit einen Grundpfeiler der Therapie darstellen, sind sich die mit ADHS vertrauten Kliniker darin einig, dass eine alleinige medikamentöse Behandlung den Bedürfnissen nicht entspricht, zumal im Erwachsenenalter oft nicht die Basissymptome, sondern vielmehr die sekundären psychosozialen Folgen und die komorbiden Störungen im Vordergrund stehen. Darüber hinaus wünschen viele Menschen mit ADHS nicht nur eine medikamentöse, sondern zusätzlich (oder wegen Bedenken gegenüber Stimulanzien stattdessen) eine psychotherapeutische Behandlung. Viele Menschen mit ADHS haben in der Vorgeschichte Psychotherapien unter den verschiedensten Diagnosen begonnen und wieder abgebrochen, weil sie den Eindruck hatten, dass ihre spezifischen Bedürfnisse nicht genügend berücksichtigt wurden. Zur psychotherapeutischen Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter gab es bis 2002 keine Veröffentlichungen zur Wirksamkeit (Bemporad 2001). Allerdings wurden ohne empirische Belegung positive Erfahrungen mit Gruppentherapie und „coaching" bei ADHS berichtet (z.B. Hallowell & Ratey 1999) und der Einsatz von strukturierender Verhaltenstherapie sowie die Anleitung zum Selbstmanagement (Weiss 1994) empfohlen. Tiefenpsychologische Ansätze wurden von anderen Autoren z. B. zur Bearbeitung der Selbstwertproblematik favorisiert (Krause & Ryffel-Rawak 2000, Krause & Krause 2002).